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  • 热烈祝贺佛山正骨骨科医院成为医保门诊特定病种定点医院!

    时间:2016年05月16日
  •   佛山市禅城区人力资源和社会保障局正式批复佛山正骨骨科医院成为佛山市医保门诊特定病种定点医院。自2016年5月11日起,在我院就诊的参保人可凭有效证件现场结算医药费

      我院是具有二级规模的专科医院,设有病床300张,由原佛山市中医院院长陈志维教授担任院长。以佛山李氏中医正骨手法和疗伤技能为特色,走中西结合、传统与现代医学相融通路线,配套治疗科室齐备,拥有一大批全国省、市级名医驻诊。通过不懈努力,佛山正骨骨科医院被佛山市人力资源和社会保障局指定为佛山市医保门诊特定病种定点医院!


      门诊特定病种是指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经市人社局会同相关部门核准后,其门诊医疗费用可以纳入医保基金支付的一类特殊疾病。目前,佛山市门特病种职工医保有37个,居民医保有20个,每个门特病种都有相应的年度报销限额(详见附表),门诊特定病种定额按社保年度结算,当年度不足12个月的,按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额(恶性肿瘤(放疗)除外)。


    业务办理指南 (具体条文以政策文件解释为准)

      一、结算方式

      门诊特定病种就诊:参保人提供本人身份证或社会保障卡在定点医院通过刷卡读取信息后办理现场结算。


      二、门诊特定病种名称及费用限额表

      1、职工医保

      


      2、居民医保

      注:门诊特定病种当年实际限额标准=限额标准÷12×当年剩余月份。(恶性肿瘤放疗治疗、泌尿系结石(体外碎石)及白内障(手术治疗)除外)


      三、门诊特定病种支付标准

      1、职工医保

      参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种发生的纳入职工医保基金支付范围的医疗费用,由职工医保基金按在职75%退休80%比例支付至限额标准。

      2、居民医保

      参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围,由居民医保基金按70%比例支付至限额标准。



    门诊特定病种待遇如何?

      参保人门诊特定病种的医疗费用报销不设起付标准,报销比例为在职职工75%、退休人员80%、居民70%。需要注意的是,参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的,住院期间不能享受门诊特定病种待遇;参保人患两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。


    如何申请门诊特定病种?

      符合享受职工医保和居民医保待遇的我市参保人,患有我市门特病种目录所列的疾病,都可以到参保所属社保机构进行申请。 参保人申请享受门诊特定病种待遇的,须提供本人身份证、相关病历、近半年检查检验报告单、二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明(专科定点医疗机构不受医保级别限制)等资料。


    门诊特定病种是不是申请以后就可长期享受了?

      门诊特定病种实行年检制度。由市或区社保机构通知参保人办理年检手续。检查结果不符合的或不按通知参加年检的,年度期满后停止享受门诊特定病种的待遇。属于以下情况的按规定执行:

      (一)年检时,在旧社保年度已批准享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的参保人,系统自动从新社保年度开始调整为恶性肿瘤(非放、化疗)病种待遇。参保人需继续享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的,应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续放、化、热疗的证明材料,办理重新申请手续,经社保经办机构审批同意后,继续享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇。

      (二)根据省药品目录规定,聚乙二醇干扰素α药物限定连续使用6个月无效时停药,连续使用不超过12个月,年检时,已批准享受丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗门诊特定病种待遇超过半年以上的,必须进行抽检,参保人需继续享受丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗病种待遇的,应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续使用聚乙二醇干扰素α进行丙肝治疗的证明材料,病历及相关检查、检验报告单,办理重新申请手续,经社保机构核准同意后,可享受新社保年度该病种的门诊特定病种待遇。

      (三)已批准享受泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)的门诊特定病种参保人,不参加年检,有效期为一年(从受理之日计起),有效期结束时其原来的协议失效,参保人如需继续治疗,需提供二级及以上定点医疗机构开具需继续治疗的证明材料,办理重新申请手续,社保经办机构审批通过后,方可继续享受相应待遇。



    积极创新医保管理服务手段  提供优质高效医疗服务

      佛山市正骨骨科医院必将严格执行相关医疗保险制度及物价政策,不断加强各部门的质量安全管理,积极发挥各学科带头人的作用;同时,医院也会利用自身灵活、高效的运营管理体制优势,降低医疗成本,合理检查,合理用药,让老百姓真正享受到实惠,得到更好的医疗保障